认识宫颈病变

       子宫分为子宫颈和子宫体，子宫颈的阴道部是可以通过窥具检视的。子宫颈的病变包括发育畸形、损伤、炎症、肿瘤以及子宫内膜异位症等，是一个易于发生病变的部位。这里所阐述的问题是特指子宫颈上皮内瘤变（Cervical raepithelial Neoplasia, CIN），或者将其认为是子宫颈癌前病变。

CIN的概念最早于1967年由Richart提出，它包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌， CIN又分CINI、CINII和CINIII，反映了宫颈癌发生演进的过程。1973 年被确认，1988年被Bathasda会议统称。子宫颈上皮细胞的不同程度的异型性及不典型增生，世界卫生组织1975年正式采用了不典型增生(dysplasia, Govan 1966)，我国用此名称在1978 年。如今，CIN 已为多数国内外妇科肿瘤学家及病理学家所采用，但在文献中亦可见到上述不同术语。

 

      宫颈病变的特点

      一、子宫颈是可以看到的内生殖器官

      子宫颈不同于卵巢、输卵管，也不同于子宫体。因此，它易于进行直接检视（肉眼观察、阴道镜检、醋酸及碘试验，荧光试验等）、细胞学抹片及细胞学检查、病毒学检查（人乳头瘤病毒HumanPapillomavirus、HPV检测）、组织学采取（点活检punch biopsy，锥切conization）及组织病理学检查。

所以，子宫颈病变是较易发现和诊治的，所谓“三阶梯”诊断步骤，即细胞学—阴道镜检—组织学检查（Cytology-Colposcopy-Histology，CCH），是在子宫颈病变能得以施行的独特之处，这使我们可以及时、简便地进行诊治。更重要的是，就癌瘤筛查的技术而言，对宫颈病变及宫颈癌是最容易、最可靠地加以实施的。

      二、宫颈病变进展缓慢

      通常情况下，多数子宫颈上皮内病变发展缓慢，且有一定的渐进性，甚至消退或可逆性。从CINⅠ→CINⅡ→ CINⅢ→CC（Invasive Cervical Cancer），要经历几年，或10余年。这其中病变处于变动状态，即消退（逆转）、持续（稳定）和进展（恶化）。CIN 发展为CC 的总的风险几率是15％，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ进展的几率分别是15％、30％和45％；其持续稳定状态的几率分别是37％、35％和56％；消退的可能性则分别是47％、43％和32％。这说明，CIN 的级别越高，其消退和逆转的机会越小，诚如报告所示，CINⅠ和CINⅡ发展为CC的危险分别是正常的4倍和14.5倍，而CINⅢ发展为CC的危险则高达46.5 倍，明确地显示早诊早治的重要性。

      当然，CIN各级别的进展不完全以序进行，可以“越级”发展，也要考虑涂片的准确性。问题是难以完全预测哪些病人的CIN 可以消退，哪些病人则持续、进展或者越级发展，因此是定期的随诊检查抑或以HPV检测予以估价，均应重视。

      影响子宫颈病变变化的重要因素是HPV感染的状态。HPV感染，主要是高危型HPV感染在30岁以下（18～28岁）性活跃的年轻妇女中颇为常见，国人的报告是4％～15％，但专家估计终身积累概率可达40％或更高。但这种感染通常是“一过性”的，或称“一过性HPV携带”(Transient HPV carriage)，多数可以清除(Clearance of HPV)，平均时间是8个月。只有持续的HPV感染（Persistence of HPV infection）才会发生CIN或CC，平均感染8～24个月，可发生CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ；再过平均8～12年可发生2浸润癌。所以，要重视HPV感染和消退状态，如果连续2次HPV阴性，甚至可以预测在5年内不会发生浸润癌。年龄亦是重要因素，如若大于30 岁，HPV持续阳性，乃为重点干预和监测对象。